ČLANAK OBJAVLJEN U ČASOPISU MEDIX U STUDENOM 2000.

POLOŽAJ LIJEČNIKA
OPĆE - OBITELJSKE MEDICINE
U NAŠEM SUSTAVU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Naš sustav Z.Z. ako se uopće o sustavu može govoriti, karakteriziran je općom besparicom, što rezultira relativno visokim izdvajanjem od 9.1% iz BDP sa malim sredstvima od oko 350 USD po stanovniku, po čemu smo na dnu ljestvice Europskih zemalja. Tako se i među onima u tranziciji nalazimo iza Slovenije, Mađarske i Češke.

Doprinos za zdravstvo uplaćuje sada oko 1,2 milijuna obveznika, a prije rata se taj broj kretao oko 2,6 milijuna obveznika. Sadašnjih preko 300.000 nezaposlenih koji su u stalnom porastu i preko milijun umirovljenika koji nisu obveznici doprinosa još više otežavaju postojeće stanje. Zbog takvih odnosa prihodi HZZO-a su samo oko 12 milijardi kuna godišnje, sa dugovima od preko 4 milijarde i kreditom od 1,7 milijarde kuna. Osim toga galopirajućom nezaposlenošću sa stopom nezaposlenosti od preko 25 %,koja je najveća u Europi, taj će se broj obveznika još više smanjiti. Takvi krajnje nepovoljni financijski trendovi zahtijevaju hitno financijsko ulaganje u zdravstvo, po potrebi i uz zaduživanje u inozemstvu, te provedbu svih mogućih mjera racionalizacije potrošnje uz preustroj načina financiranja u sustavu zdravstva.

Ograničavanje rasta zdravstvene potrošnje je u takvim uvjetima teško provesti, jer je ona već sada na donjoj granici mogućnosti funkcioniranja sustava. Uštede se zato moraju tražiti u boljoj organizaciji bolnica, koje su sada najveći potrošači i koje su sa sadašnjih 38% nemedicinskih kadrova prve u Europi, u prebacivanju djela troškova zdravstvene zaštite na pučanstvo(veće participacije, određivanje minimalnog paketa usluga, mješoviti tip zdravstvenog osiguranja itd.) i stimulacijom razvoja PZZ.

Pri svemu tome je broj liječnika na 1000 stanovnika kod nas niži nego u Europi, a 1400 liječnika u državi nam je nezaposleno, dok u slijedećih par godina možemo očekivati još oko 1000 liječnika sa studija. U ovakvoj kriznoj situaciji jedino je rješenje preći na jeftinije i racionalnije oblike zdravstvene zaštite.

Nažalost kod nas se još nije razvila svijest o tome da nema kvalitetne i jeftine tj. racionalne zdravstvene zaštite bez kvalitetne primarne zdravstvene zaštite. To je vidljivo i iz izdvajanja za PZZ, koja su još uvijek mala, sa 2,2 milijarde kuna ili 21% mase(od čega samo oko 7% odlazi obiteljskim doktorima) u odnosu na izdvajanje za specijalističko-konz. z.z. od 1,7 milijardi kuna, za lijekove na recepte od 1,9 milijardi kuna i novčana davanja osiguranicima od čak 2,8 milijardi kuna.

Prema Godišnjem izvješću HZZO-a smanjuje se broj usluga u PZZ za oko 4 % godišnje, raste broj recepta za 14,5%, raste broj usluga polikliničko konzilijarne zaštite za oko 8% i bolničko liječenje za oko 6,5%.Izdaci za polikliničko-konzilijarnu zaštitu rastu od 98. god. na 1999.god. za 280 milijuna kuna, a za bolničku zaštitu za 1,1 milijardu kuna, dok su istovremeno za PZZ troškovi porasli samo za 100 milijuna kuna. To sve jasno ukazuje na sve veće slabljenje uloge PZZ u sustavu zdravstva. Tko imalo poznaje uzročno-posljedične veze u zdravstvu, shvatiti će da je to samo posljedica dugotrajnog procesa potiskivanja uloge PZZ u sustavu zdravstva, koji je kod nas prisutan zadnjih dvadesetak godina. U stalnom pomanjkanju financijskih sredstava mnogo jača i društveno utjecajnija interesna grupa bolničkih liječnika uspjela je potisnuti PZZ i pretvoriti je u svog poslužioca.

Liječnici opće medicine su se najprije organizaciono, a zatim sustavom preraspodjele sredstava onemogućivali u samostalnom radu, a sa edukacijom su se osposobljavali za dobre poslužioce polikliničko konzilijarne i bolničke zaštite i time kao struka obezvrjeđivali. Sadašnje stanje je samo posljedica takvog sustava u kojem je sva vlast od Ministarstva zdravstva pa do Liječničke komore, Sindikata i HLZ koncentrirana u rukama bolničkih liječnika. Takav interesni sustav nije sposoban provesti reformu primarne zdravstvene zaštite, koja bi očito morala ići na uštrb njihovih interesa, pa opet postoji opasnost da će se sve promjene kao i uvijek svesti samo na deklarativno veličanje važnosti obiteljskih liječnika, uz rješenja koja neće omogućiti tu stalno iščekivanu promjenu uloge liječnika opće medicine.

SADAŠNJE STANJE U OPĆOJ MEDICINI I NUŽNE PROMJENE

Postojeći sustav zakupa, zbog prethodno nerazrađene mreže zdravstvenih punktova i pravilne preraspodjele stanovništva, doveo je do teško otklonjivih neravnopravnosti. Kolege koje su se zatekle u ambulantama koje su ranije stihijski otvarane po raznim poduzećima, tvornicama ili naseljima sa manjim brojem pacijenata od standarda, prisiljeni su na zakup pod nemogućim uvjetima. Tako si čak 60% timova opće medicine Hrvatske ne može podijeliti niti plaću koju su ranije imali u Domu zdravlja.

U mnogim timovima desio se čak anakronizam zbog odluke Ministarstva po kojem u prvoj godini zakupa sestra zadržava plaću koju je imala u Domu zdravlja, pa mnogi liječnici odlaze kući sa plaćom manjom od 2000 kuna. S druge strane oko 20 % liječnika je otišlo u zakup sa većim brojem osiguranika i ostvaruje primanja od čak 20.000 i više kuna. Nažalost ta primanja nisu proizišla iz kvalitete rada dotičnog liječnika, već iz same slučajnosti da je radio na području gdje ima malo ordinacija na postojeće stanovništvo a već površnom analizom može se kod većine tih ordinacija ustanoviti da tu nema niti kvalitetnijeg rada niti većeg opterećenja liječnika, koje bi moglo opravdati takav odnos.

Prezentirani okvirni programi t.zv. reforme zdravstva, u lipnju ove godine od strane Ministarstva zdravstva, predviđaju mnoštvo raznih projekata kojima je cilj kvalitetnija zdravstvena zaštita stanovništva. Veliki dio tih projekata direktno zadire u problematiku PZZ međutim, nažalost opet se stiče dojam da se premalo radi na poboljšanju uvjeta rada liječnika opće medicine i na mehanizmima financijske stimulacije bez kojih zakonodavac neće moći naići na konsenzus liječnika opće medicine, a to opet može biti razlogom propadanja i ove reforme. Jasno je da je vrijeme oktroiranih pravila nestalo, pokušavamo se približiti Europi, pa bi zato i ovu t.zv. reformu zdravstva koja ima previše prizvuk prošlog vremena, bilo bolje nazvati reorijentacijom ili racionalizacijom sustava zdravstva, jer se tu mora raditi o dugotrajnijem procesu u kojem većina liječnika, kao i država, moraju pronaći svoj stručni i materijalni interes.

Naime, vrijeme nametanja nekih rješenje bez evaluacije istih, kao i korištenje restriktivnih i radikalnih rješenja treba napustiti, jer se ne smije izgubiti iz vida slabu motiviranost našeg sustava, regionalnu raznolikost, profesionalni otpor promjenama i često lokalnu objektivnu nemogućnost realiziranja tih promjena. Osim toga nemamo više vremena za odabir pogrešnih rješenja i ne smijemo zaboraviti da je organizacija PZZ u nekim našim područjima, nekada bila primjerom za zapadne zemlje, a da smo je danas uspjeli skoro potpuno razoriti.

Zato se mnoga dosadašnja uspješna rješenja moraju sačuvati, primjenjujući racionalnije oblike organizacije posla i stvarajući bolje uvjete rada. Na taj način u kontinuiranom evolutivnom procesu, koristeći iskustvo i potencijale unutar zajednice, možemo unaprijediti kvalitetu zdravstvene zaštite stanovništva. Upravo zato, kad se već evaluira projekt grupne prakse u Koprivnici, nužno bi bilo razviti i projekt kvalitetnog Doma zdravlja sa kvalitetnom horizontalnom povezanošću zakupaca i vertikalno ustrojenom koordinacijom posla i kontrolom kvalitete rada, čime bi se izbjegla sadašnja izgubljenost i nekoordiniranost zakupaca i narušavanje kontinuiteta z.z..Osim toga omogućila bi se osim kontrole kvalitete rada i edukacija postojećeg kadra u sustavu Domova zdravlja, meneđment koji bi radio u interesu zakupaca i razvoj grupne prakse koju nećemo morati opet desetljećima zasebno razvijati.

Osim već spomenute primarne neracionalne razdiobe osiguranika, koju je sada skoro nemoguće ispraviti, osim možda uvođenjem paušala, kojim bi se pokrivale osnovne potrebe svakog tima, opću medicinu karakterizira i loš sustav financiranja sa destimulativnom glavarinom. Garantirana sredstva glavarinom, kod malih glavarina dovode do maksimalne štednje na lijekovima, zavojnom materijalu i svim uslugama vezanim na potrošnju i do protupropisnog naplaćivanja mnogih zdravstvenih usluga. Kod veće glavarine, koja nije praćena stalnom stručnom kontrolom, javlja se pak stimulacija ka većoj zaradi, pa se također štedi na uslugama i potrošnom materijalu. Prema izvršenim analizama, sada je potrebna glavarina od 21.600 kuna mjesečno da bi si tim opće medicine mogao isplatiti plaće koje je imao u Domu zdravlja.

Da bi sustav plaćanja postao stimulativniji nužno bi zato bilo uvesti plaćanje usluga male kirurgije sustavom cijena x usluga i plaćanjem svih usluga za koje osiguranik neće minimalnim paketom usluga biti osiguran(iz dopunskog osiguranja ili osobno). Osim toga nužno bi bilo razraditi sustav preventivne zaštite stanovništva (od edukacije do cijepljenja)i posebno ga financirati iz državnog proračuna. Pri tome bi najbolje bilo svakom ugovornom liječniku osigurati kolektivnim ugovorom garantirani iznos za plaće i režije u vidu - tzv. paušala koji bi sada iznosio potrebnih 21.000 kuna i omogućiti mu dodatnu zaradu do 100 % povećanja, na ime većeg broja pacijenata, usluga male kirurgije i preventive. Međutim uzevši u obzir sadašnje krizno vrijeme, naš bi prijedlog bio da svi ugovorni liječnici opće medicine bez obzira na broj ugovorenih pacijenata u rasponu od 500-2000 ostvaruju paušal od 14.000 kuna, a specijalisti opće medicine 16.000 kuna mjesečno (što predstavlja oko 70% primanja garantiranih kolektivnim ugovorom djelatnika u zdravstvu, kad se pokriju prosječni režijski troškovi).

Usluge male kirurgije i terapijski postupci i zahvati trebali bi biti određeni glavarinom od 30 kuna mjesečno po pacijentu, koji se naplaćuju sustavom usluga x cijena, samo pri evidentiranom izvršenju, a preventivne usluge sa glavarinom po dobnim skupinama( za predškolsku 100 kuna, a ostale 50 kuna mjesečno po pacijentu ),koja bi se isplaćivala sustavom cijena x usluga pri evidentiranom izvršenju predviđenog programa. Time bi se djelatnicima i sa minimalnim brojem pacijenata koji obavljaju usluge male kirurgije i preventive garantirala normalna primanja a i svi ostali liječnici bi bili stimulirani na maksimalno izvršenje tih usluga.. Sadašnji način plaćanja kojim se specijalistima opće medicine ne priznaje veća glavarina, dovodi do situacija da si oni i sa 30 godina radnog staža mogu podijeliti plaću od samo 3000 kuna, kao uostalom i 60% svih ugovornih liječnika u zakupu. Te ničim opravdane nepravde u stimulaciji liječnika PZZ dovode do potpune inertnosti službe i oportunističkog ponašanja većine, pa se bilo kakve promjene teško i s nepovjerenjem prihvaćaju.

Sa postojećim minimalnim sredstvima za održavanje zdravstvene zaštite stanovništva i ustavnim postavkama o socijalnoj državi, gdje se stalno pokušava organizirati besplatna PZZ, bez mogućnosti naplate liječničkih usluga, nužno je i u sustavu privatizacije osigurati egzistenciju ugovornog liječnika. Ministarstvo i HZZO moraju jednom shvatiti da bez kvalitetne PZZ nema racionalnog sustava i ukoliko se ne riješe postojeći akutni problemi u PZZ nikakva reforma zdravstva ne može uspjeti. Minimalna sredstva sa kojima je doktor opće medicine prisiljen poslovati, onemogućuju ga u razvoju svih onih elemenata rasterećenja ordinacija i smanjenja broja usluga (od kontinuirane preventivne zaštite, pružanja cijelog spektra usluga iz male kirurgije do brže obrade uz samostalno vršenje mnogih usluga i zahvata ).To rezultira prenatrpanim čekaonicama, sve manjem raspoloživom vremenu za pacijenta, frustriranošću liječnika i pacijenta i sve većem rješavanju pacijenata putem izdavanja često nepotrebnih recepta, upućivanjem na mnoge nepotrebne pretrage i slanjem na konzilijarne preglede i hospitalizaciju i onih slučaja koji bi se mogli rješavati u PZZ.

Kao konačni rezultat imamo sadašnje stanje nezadovoljnih pacijenata i liječnika i porast svih pokazatelja krize sustava uz stalno povećavanje broja skupih bolničkih usluga.

Zbog postojećih standarda hitne medicinske pomoći dovodi se većinu liječnika u manjim mjestima u položaj kontinuiranog rada u službi dežurstva. Mnogi od tih liječnika nemaju psihofizičke sposobnosti za takav rad, jer se takve službe ničim ne razlikuju u spektru rada od organiziranih hitnih pomoći, osim možda u broju usluga. Naime, u gradovima sa pravom na organizaciju hitne pomoći obično postoje i bolnice, pa se spektar rada tih hitnih pomoći svodi na brzo zbrinjavanje i transport, a manji centri su prisiljeni na samostalno zbrinjavanje većeg broja pacijenata. Nerazrađen sustav hitne pomoći na cestama prisiljava te liječnike na česte izlaske na teren i vršenje složenih postupka reanimacije, za koje mnogi nisu educirani ili sposobni da ih vrše, iz čega proizlazi nekvalitetna usluga i zdravstvena šteta po pacijenta. Kako Dom zdravlja još uvijek predstavlja ustanovu zaduženu za provedbu i kvalitetu zdravstvene zaštite na određenom području mnogi ravnatelji, naročito turističkog pojasa su prisiljeni održavati službe hitne pomoći sa posebnim timovima i često sa nedostatnim financijskim sredstvima, samo da bi izbjegli povlačenje po sredstvima informiranja i eventualne sudske sporove.

Floskulu o dužnosti liječnika da 24 sata bude na raspolaganju pacijentu, koju tako često koristi naš HZZO i Ministarstvo, treba prestati koristiti, jer je svakom liječniku Zakonom o radu i Kolektivnim ugovorom garantiran dnevni i tjedni odmor i tjedno 40 satno radno vrijeme. Nelogična je postojeća obveza dežuranja i prisila na 60 i više satni radni tjedan uz 1400 nezaposlenih mladih liječnika u zemlji, kojima bi se i sa postojećim sredstvima uz bolju organizaciju, mogla omogućiti egzistencija. Mnogi sadašnji propisi u zdravstvu su krojeni prema potrebama bolničkih liječnika i neprimjenjivi su u PZZ. Noćni rad, rad subotom i nedjeljom i praznikom je nespojiv sa redovnim radom u ordinaciji, kao i rad zakupaca sa sredstvima rada Doma zdravlja u prostorima hitne pomoći, pa i ti momenti predstavljaju nepremostivu prepreku pri organizaciji službe dežurstva. Osim toga predviđeni pojam pripravnosti iz PZZ treba svugdje gdje je to moguće isključiti, jer se tu radi o čistom narušavanju osnovnih ljudskih prava.

Ta pripravnost u PZZ se koristi obično na seoskom području što je od liječnika iziskivalo prisutnost u ordinaciji od po najmanje 12 sati dnevno u trajanju od 15 do 30 dana mjesečno, gubitak slobodnog vremena i prava na dnevni i tjedni odmor, a sve to uz mnogo manju naknadu nego za dežurstvo. Potrebe i navike stanovništva su različite, pa vjerojatno postoje i izolirana područja na kojima nema mogućnosti drugog načina organizacije, no takav rad tada treba posebno stimulirati i takvim liječnicima omogućiti dobivanje zamjene. U Istri smo već pred petnaestak godina od tog sustava odustali, jer su svi liječnici zbog nemogućih uvjeta života bili prisiljeni iz manjih mjesta preseliti se u gradove.

Nažalost još su uvijek mnogi liječnici u Hrvatskoj zbog tih loših organizacionih shema, prisiljeni na takav oblik rada i nisku razinu kvalitete života. Zato bi nužno bilo razviti sustav hitne pomoći, te svakom i najmanjem Domu zdravlja omogućiti financiranje po jednog tima u smjeni, ukoliko želimo podići razinu kvalitete pružanja hitne medicinske pomoći u zemlji. Kod toga treba uvijek voditi računa o tome da samo rasterećenjem opće medicine možemo od tih liječnika zahtijevati kvalitetniji rad i veće angažiranje u liječenju svojih pacijenata. Premoreni, slabo plaćeni i nezadovoljni liječnici ne mogu biti stup zdravstva što od PZZ očekujemo.

Danas, kod nas još uvijek veliki problem predstavlja zakonska postavka po kojoj svaki diplomirani doktor medicine sa državnim ispitom može raditi u općoj-obiteljskoj medicini.

Time se t.zv.obiteljskog doktora dovelo u poziciju nemogućnosti stručnog, naučnog i nastavnog napredovanja i izgradnje karijere što je svakom drugom liječniku omogućeno. Takvo stanje dovodi do naučno dokazanih frustracija i kroničnog stresa sa osjećajem besmislenosti rada, a to rezultira višim postotkom obolijevanja, invalidnosti, napuštanja struke i višim mortalitetom nego u drugim granama medicine. U ispitivanju koje je izvršeno u Koruškoj na preko 2000 liječnika opće medicine pokazalo se da čak 30% liječnika u dobi od 45 godina napušta opću medicinu i da 50% liječnika opće medicine starijih od 50 godina živi pod stalnim osjećajem stresa. U toj dobi i smanjenje fizičkih sposobnosti utječe i pogoršava taj kontinuirani stres, što se lako prepoznaje u promjenama karaktera osobe, koje tako često susrećemo i kod naših liječnika u vidu zlovoljnosti, neraspoloženosti, depresivnosti i agresivnosti. To su bili dovoljno jaki argumenti da je Austrijska vlada uvela niz promjena u status obiteljskog liječnika, a morali bi postati dovoljno jaki argumenti da se i kod nas krene ka promjeni statusa liječnika opće medicine.

Pri svemu tome treba voditi računa da su naši liječnici opterećeni i sa nizom egzistencijalnih problema koje njihovi kolege u svijetu nemaju.
Danas se osim toga susrećemo i sa pojavom nedovoljne educiranosti mladog kadra, koji masovno nije osposobljen za samostalni rad. Diplomirani doktor medicine u PZZ mora zato dobiti status liječnika sekundarca-specijalizanta opće-obiteljske medicine, kao što ga ima i bolnički liječnik. Specijalizacija opće medicine mora postati uvjet za stjecanje prava na samostalni rad u PZZ a postojeće liječnike opće medicine sa više od 15 godina staža treba ubrzanim tečajevima specijalizirati, dok one mlađe treba uključiti u redovnu specijalizaciju.
Jedino na taj način ćemo osigurati kadar sposoban da preuzme ulogu obiteljskog liječnika i omogućiti razvoj obiteljske medicine, koja je preduvjet racionalnog sustava zdravstvene zaštite.

Sadašnji nedovoljno educiran i slabo stimuliran kadar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koji postojeći sustav zdravstva svojom dezorganizacijom još dodatno obezvrjeđuje, nije u mogućnosti provesti nužan kvalitativni skok da bi se provela efikasna reforma zdravstva. Zato je kod nas potrebna postepena i kontinuirana promjena sustava, koja će znati vrednovati ranija iskustva i sačuvati i unaprijediti sve ono vrijedno iz dosadašnjih organizacionih rješenja na našem području i koja će znati racionalno implementirati saznanja drugih sustava zdravstva. Pri svemu tome ne smije se zaboraviti ekonomska moć naše zemlje, sredstva koja se izdvajaju za zdravstvo i male mogućnost stimulacije djelatnika, što obično naši programeri sustava zapostavljaju, kopirajući europska rješenja, koja u našim uvjetima upravo zbog nedovoljne stimulacije postaju neprimjenjiva.

Uzevši u obzir sve navedeno, jasno je da je naš sustav PZZ u krizi i da su nužne promjene, ali prvenstveno promjene koje će voditi računa o zaštiti i razvoju obiteljskih doktora, jer niti jedna reforma zdravstva ne može uspjeti ukoliko stimulativnim metodama ne pokrenemo nezadovoljnu masu liječnika opće medicine i vratimo im ulogu i utjecaj u društvu kojeg zavređuju i koji je uobičajen u jednom kvalitetnom sustavu zdravstva.

LITERATURA

1. HZZO, Godišnje izvješće o poslovanju zdravstvenog osiguranja i zdravstva republike Hrvatske za 1999.godinu i financijski plan i osnovne postavke poslovanja za 2000.god., Zagreb, 2000.;2-22.
2. Mazzi B. Reafirmacija obiteljskog liječnika i sadašnji problemi u sustavu PZZ U: Zbornik. Kongres obiteljske medicine. VI stručni skup, Karlovac, 1999.;269-280.
3. Karazman R.et al.The relation of age,work ability index and stress inducing Factors among bus drivers. Institute of occupational health promotion.Wien,1999.
4. Karazman R.,Temml Ch."Stres".WHO-Wien,Dokumentation 4,1994.
5. Mazzi B. Struka u novim uvjetima. Obiteljski liječnik -temelj reorganizacije zdravstva.U:
Dani PZZ.Zbornik.Labin,1998.
6. Jakšić Ž.Domovi zdravlja:razmeđa i perspektive.U:Dani PZZ.Zbornik.Labin,1984:7-19.
7. Mazzi B.Obitelj i zdravstvena zaštita.U:Dani PZZ.Zbornik.Labin,1993:88-92.
8. Hrvatski zavod za javno zdravstvo.Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 1997. godinu.Zagreb,1998.
9. Radaković M, Rešković V,Hrženjak J.Vodić kroz vaša prava, Zagreb, 1999.
10. Reiner Ž. Privatizacija zdravstva u zemljama u tranziciji.U:Drugi kongres manegement u zdravstvu-sažeci radova.Zagreb,1997.