U interesu je svih naših doktora da postanu članovi društva. Kao član stječete pravo na mnoge beneficije i priliku da ojačate društvo kojemu je osnovni zadatak napredak struke, poboljšanje organizacije i uvjeta rada naših liječnika.
Prilika da komentirate i raspravljate o događanjima iz područja naše struke. Sudjelujte u postojećim ili otvorite nove teme...

Reforma PZZ u sklopu projekta
svjetske banke i zaključaka BIS grupe

KOEFICIJENTI PLAĆANJA PO DOBNIM SKUPINAMA

BIS-GRUPA je željela uvesti «capitation coefficient» ili princip koeficijenta glavarine prema teretu bolesti za pojedinu starosnu grupu populacije, pri čemu je polazila od postavke da se predloženi koeficijenti moraju izračunati iz sada odobrenih sredstava za pojedinu dobnu skupinu. Pri tome nisu uvažavali da u sadašnjem zbroju koeficijenata nema dobne skupine od 19-34, već postoji samo jedna dobna skupina od 19-65 godina .Osim toga nisu bili upoznati sa time da postoji posebno izdvajanje za specifičnu školsku zaštitu od 50.45 kuna i da time dodatno ruše taj dio zdravstvene zaštite svodeći ga na samo 90, 97 kuna od postojećih 103, 58+50, 45 ili ukupno 154, 03 kune. Sadašnje smanjenje vrijednosti boda koje je HZZO uveo zbog svojom krivnjom izazvanog manjka sredstava (nije krenulo dopunsko osiguranje na račun kojeg je smanjen budžet za zdravstvo za oko 1, 2 milijarde kuna), već je maksimalno produbilo financijsku krizu cijelog sustava zdravstva.

Primjene li se u postojećem sustavu predloženi koeficijenti BIS grupe izazvat će se momentalna financijska paraliza cijele P.Z.Z.. Iz tablice je vidljivo da će najviše biti zakinute dobne skupine od 7-65 godina koje predstavljaju većinu pacijenata u oko 2119 ordinacija opće medicine u PZZ. Većina tih ordinacija je i sada bila zakinuta i prisiljena na poslovanje na rubu izdržljivosti, zbog slabo plaćenih dobnih skupina i manjeg broja pacijenata što je posljedica nasilne privatizacije u postojećim ordinacijama po radnim organizacijama i školama .Naime kako prije privatizacije nije provedena nužna ravnomjerna disperzija stanovništva po mjestu stanovanja, većina ordinacija je kod nas krenula u privatizaciju u zatečenom stanju sa segmentom populacije, koju je imala u skrbi, pa danas imamo ordinacije sa samom školskom djecom, ordinacije sa studentima, ordinacije sa radnicima kojeg bivšeg poduzeća, ordinacije domaćica, umirovljenika itd., a najmanje ordinacije sa kompletnim stanovništvom jednog područja. Jedino su seoske, dislocirane i otočke ordinacije ostale pošteđene od toga.

Zahvaljujući boljoj plaćenosti dobne skupine starijih od 65 godina, ordinacija sa 900 takvih pacijenata ima ista sredstva kao ordinacija sa 2100 školske djece od 7-18 godina.

Kakvo je stanje u ordinacijama sa manjim brojem pacijenata, ne treba opisivati, već je dovoljan podatak da si preko 50% timova opće medicine u našoj zemlji ne može podijeliti plaću po kolektivnom ugovoru(31% ima primanja manja za 1-25% od potrebnih, a 46% ima primanja manja za 25-90% od potrebnih).Jasno je da pri tako nestimulativnom financiranju ne možemo očekivati kvalitetan rad, a liječnici da bi preživjeli prisiljeni su naplaćivati i one usluge koje bi za sve pacijente u PZZ trebale biti besplatne i time kršiti postojeće propise.

Takva situacija u načinu financiranja koju imamo već duži niz godina dovela je do P.Z.Z. koja se kreće u «circulus viciosusu» i generira sve teže stanje u zdravstvu.Za 30% su se smanjile usluge u PZZ, ali se za toliko povećalo opterećenje polikliničko konzilijarne službe i bolnica a isti je skok zabilježen i u potrošnji lijekova. H.Z.Z.O. umjesto da je pokušao popraviti postojeće stanje, samo financijski prati i produbljuje krizu, izdvajajući iz godine u godinu sve manje sredstava za P.Z.Z., kojoj je budžet 2001.god. dosegao 16, 5% ukupnih izdvajanja za zdravstvo (od ranijih 22-25%).

Jasno je da ukoliko sada želimo izvesti reformu i aktivirati PZZ na veći spektar rada i time dovesti do rasterećenja skuplje polikliničko-konzilijarne i bolničke zaštite, moramo tu strukturu stimulirati, poštujući tri osnovna faktora.

  • Primarno je financijska stimulacija, koju možemo izvesti samo na način da uvedemo stimulativni sustav plaćanja i omogućimo tom liječniku dodatnu zaradu kako bi spriječili sadašnje stanje u kojem većina timova nema dovoljna sredstva i zbog toga niti da hoće ne može pružati veći spektar usluga, naročito onih usluga koje su vezane za povećanje materijalnih troškova. Dakle, uvođenje sustava glavarina + cijena puta usluga za intervencije+ posebno plaćeni preventivni programi.
  • Drugi omeđujući faktor je edukacija kadra, koja je nedovoljna za nužan skok u spektru i kvaliteti rada, pa je potrebno hitno ponovno uvesti specijalizaciju kao uvjet rada u PZZ i školovati i doškolovati cjelokupni kadar na teret države.
  • Treći uvjet je stvaranje povoljnijih uvjeta rada, gdje se država mora pobrinuti ako se već odlučila za privatizaciju da se putem kredita omogući svakom liječniku izgradnja i opremanje vlastitog prostora ili otkup dijelova Doma zdravlja gdje za to postoje uvjeti(dislocirani punktovi, depandanse itd., kako bi se izbjeglo miješanje privatnog i državnog vlasništva u jednoj zgradi).Pri tome treba voditi računa da se centralna zgrada u kojoj su smješteni svi navedeni sadržaji Doma zdravlja oslobode od zakupaca i dvojnog vlasništva.

ŠTO SE I KAKO, OD PRIJEDLOGA BIS GRUPE MOŽE PRIHVATITI

  1. Prijedlog koeficijenata (capitation coefficient) može se prihvatiti jedino ukoliko se budžet za P.Z.Z. poveća, najmanje za 10% godišnje u slijedeće 3 godine i vrijednost osnovnog koeficijenta 1, 0 ne bude ispod 150 kuna. Niža vrijednost može jedino doći u obzir ako se definira košarica usluga u P.Z.Z. t.j. limitiraju prava pacijenta po broju i spektru usluga i time se omogući naplata usluga iznad tog osiguranog limita.
  2. Prijedlog raspodijele ugovornih financijskih sredstava (na 74 % bazične glavarine, 22% performance targets-definiranih preventivnih i drugih ciljeva i 4% sredstava za edukaciju).Primjenjiv je jedino ako se sredstva povećaju, tada bi takva podjela bila stimulativna inače ona može dovesti do još veće krize.
  3. Prijedlog administrativnog rasterećenja sa receptima za 3 mjeseca terapije, pravu na 3x4 dana bolovanja na godinu bez konzultacije liječnika, pisanje uputnih pisama umjesto uputnica. Svi ti prijedlozi zahtijevaju niz zakonskih promjena da bi ušli u primjenu(povećanje pakovanja lijeka, generičko propisivanje lijeka, novi obrasci itd.), pa su zbog toga nesigurni. Osim toga uputno pismo povećava a ne smanjuje administriranje.
  4. Prijedlog da jedini nosilac opće prakse bude specijalista obiteljske medicine i da završeni liječnik sa stažom postane liječnik sekundarac, koji nema pravo na samostalni rad a da ginekolozi i pedijatri koji se ne žele dospecijalizirati za opću medicinu pređu u bolnice.
    Taj je prijedlog moguće provesti samo na temelju izmjene postojećih zakona nakon prijelaznog razdoblja u kojem se mora riješiti sustav zapošljavanja u hitnoj pomoći, turističkim ordinacijama i sustav zamjena .Dakle, to dolazi u obzir tek kad se specijalizira potreban broj kadrova.
  5. Reorganizacija PZZ na Grupne prakse, reformirane Domove zdravlja i Zavode za javno zdravstvo je idejno prihvatljiva, no za sobom povlači niz zakonskih promjena i nužno prijelazno razdoblje od najmanje desetak godina da bi se takav sustav u potpunosti implementirao. Preduvjet je specijaliziranje cijelog kadra, za što je potrebno najmanje 10 godina i formiranje grupnih praksi, za koje se liječnici moraju dobrovoljno odlučiti.
    Grupne prakse iziskuju udruživanje većeg broja liječnika na jednom području sa jednim žiro računom, dogovornim reguliranjem plaća, izborom rukovodioca takve prakse, administracijom i svim ostalim sadržajima koje jedna mala ustanova mora imati.
    Reformirani Dom zdravlja kojeg BIS grupa teško akceptira, jer ga dovoljno kao funkcionalnu ustanovu ne poznaje(oni zamišljaju neki Community health centre-organisation na gradskoj razini kao socijalno-preventivnu ustanovu) imao bi preventivne sadržaje važne za lokalnu zajednicu(grad i nekoliko pripadajućih općina), kao što su patronažna služba i kućna njega, palijativna skrb, socijalna skrb, mentalno zdravlje, preventivna školska medicina, medicina rada, medicinska dijagnostika, hitna pomoć i sanitetski prijevoz, te opskrba lijekovima, fizikalna terapija i HE služba s DDD mjerama. Dakle, objedinjavao bi sve preventivne djelatnosti važne za jednu zajednicu, koje grupna praksa nije u mogućnosti obavljati, jer djeluje na neodređenom području i sa izabranom populacijom. Taj Dom zdravlja bi djelomično bio financiran iz sredstava HZZO-a, gradova, općina i Županije. On osim toga mora biti vezan na lokalnu zajednicu, rješavanje lokalne zdravstvene problematike i planiranje potrebnih preventivnih zdravstvenih aktivnosti na lokalnoj razini.
  6. Prijedlog novog sustava plaćanja u kojem se plaća ugovoreni posao a ne timovi može saživjeti tek nakon uvođenja grupne prakse, pa zato do tada treba omogućiti rad samostalnim timovima, jer inače postoji opasnost urušavanja sustava. Osim toga na mnogim područjima u Hrvatskoj nije moguće organizirati grupne prakse jer postoje samo samostalni dislocirani timovi, kojima će se morati omogućiti opstanak. Dakle stimulacija grupne prakse ne smije ugroziti financijski opstanak liječnika pojedinca.
  7. Prijedlog potreba za liječnicima u PZZ u kojem navode da ih je potrebno oko 2800(sada imamo 1374 nespecijalizirana liječnika i 1310 specijalista od čega je 745 specijalista opće medicine)koristan je jedino ako se prosječan broj pacijenata po liječniku smanji barem na 1500, makar bi stručni optimum bio 1200.S druge strane BIS grupa navodi neke njihove standarde maksimuma pacijenata po dobnim skupinama, koji bi za skupinu do 7 god. bio 1316 pacijenata, za 7-18 god.-3318 pacijenata, za 18-34 god.-3330, od 35-64 god.-3060 i za one iznad 65 god.1056 pacijenata. Takvi su standardi primjenjivi samo na općoj populaciji ali su stručno neopravdani u našim ordinacijama sa segmentom populacije, jer tu naime gornja granica sada ne smije prelaziti 2000 pacijenata a realno ne bi smjela biti viša od 1700 pacijenata. Osim toga ti njihovi parametri polaze od ekonomske računice bez stručnog opravdanja. Ti parametri su osim toga vrlo bitni jer upravo o njima najviše zavisi podizanje kvalitete PZZ, naime ordinacije sa 50 pacijenata pred vratima nikad neće moći raditi kvalitetnije.
  8. Prijedlog o hitnom uvođenju edukacije, prihvatljiv je jedino ako ta edukacija ide u smislu specijalizacije opće medicine, u sklopu koje treba razraditi dopunske programe za druge specijaliste u PZZ, koji se odluče prijeći u obiteljske doktore. Osim toga nužno je godišnje specijalizirati i do specijalizirati barem 200 liječnika za što će biti potrebno pripremiti dovoljan broj predavača i mentora na terenu.

SA ČIME SE MOŽE ODMAH KRENUTI

  1. Smanjenjem administrativnog opterećenja
    a) smanjiti broj podataka koje moramo u ordinaciji prikupljati i evidentirati
    b) smanjiti broj dolazaka pacijenata po recepte s promjenom receptnog obrasca sa mogućnošću popisivanja za 3 mj.
  2. Financijskom stimulacijom rada
    a) 10% povećanjem vrijednosti postojećih koeficijenata u glavarini
    b) primjenom sustava capitation coefficient 74% za redovan rad, 22% za plaćanje određenih ciljeva i 4% za edukaciju.
    c) dodatno stimuliranje male kirurgije i intervencija do 2000 kuna mjesečno po timu, plaćeno sustavom usluga puta cijena, čime bi se odmah direktno rasteretile bolnice.
  3. Reorganizacijom Zavoda za javno zdravstvo i Domova zdravlja
    a) iz ZZJZ¸ potrebno bi bilo sve zdravstvene sadržaje premjestiti u Domove zdravlja a ustanovu pripremiti za nadzornu i planersku funkciju u PZZ.
    b) U Domovima zdravlja okupiti sve preventivne sadržaje važne za zajednicu i srediti način financiranja tih ustanova putem gradskih, općinskih i županijskih proračuna i iz sredstava HZZO.
  4. Omogućavanjem izdvajanja zakupaca u privatne prostore
    Putem kredita, omogućiti izgradnju novih prostora za grupne prakse i novih ordinacija te pravno omogućiti otkup dislociranih punktova i zasebnih zgrada u sastavu Doma zdravlja, čime bi se izvršilo izdvajanje privatnog od državnog prostora.

Na kraju možemo zaključiti da BIS grupa nema dostatna saznanja o razvoju naše zdravstvene službe i transformacijama kroz koje je prošla te posljedicama tih raznih reformi. Oni pokušavaju implementirati sustav koji je prihvatljiv za zemlje koje nisu imale nikakvog sustava primarne zdravstvene zaštite. Svoje argumente zidaju na nekim našim lošim zdravstvenim pokazateljima ne vodeći računa o ratnim zbivanjima, tranzicijskim teškoćama i sustavu koji je zadnjih desetak godina iznimno loše vođen. Osim toga ne vode računa o tome da su liječnici PZZ loše stimulirani i kontrolirani i da primarno taj problem treba riješiti. Naš je prijedlog da se usprkos njihovom insistiranju na prihvaćanju svih predloženih elemenata prihvate samo oni elementi koji neće voditi ka pogoršanju već i tako lošeg financijskog stanja većine naših liječnika. Dakle, ulaziti u reformu postepeno i uvijek stimulativno a ne represivno, jer za to u sadašnjoj situaciji nema mjesta. Naš bi prijedlog svakako bio da se istovremeno razvije sustav kontrole praćenja i analize u Zavodu za javno zdravstvo, jer ćemo jedino na egzaktnim pokazateljima moći ispravljati pogreške. Našim liječnicima treba stimulacija za rad, osjećaj nadzora nad izvršenim radom kao i osjećaj vrednovanja i nagrađivanja izvršenog, kako bi se izvukli iz postojećeg stanja bespomoćnosti i stručne napuštenosti.

Predsjednik HDOD
Prim.mr.sc.dr.Bruno Mazzi