PROGRAM VLADE R.H.
U MANDATNOM RAZDOBLJU 2003.- 2007. ZA PZZ

1. NASTAVITI PROCES PRIVATIZACIJE U PZZ
2. OMOGUĆITI OBVEZNU SPECIJALIZACIJU OPĆE-OBITELJSKE MEDICINE I PROGRAME USKLADITI SA ZAHTJEVIMA EU.
3. UTVRDITI PAKET USLUGA OBUHVAĆEN OBVEZNIM OSIGURANJEM
4. UVESTI SUSTAVNO PRAĆENJE TROŠKOVA PO OSIGURANIKU I TAKO OMOGUĆITI RACIONALIZACIJU POTROŠNJE I FINANCIJSKIH SREDSTAVA BEZ SMANJENJA RAZINE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
5. PREUZIMANJE PREVENTIVNIH PROGRAMA U PZZ UZ FINANCIJSKU STIMULACIJU
6. PRODUŽENJE TRAJANJA ŽIVOTNOG VIJEKA I POBOLJŠANJE OPĆEG ZDRAVSTVENOG STANJA STANOVNIŠTVA.
7. SMANJIVANJE SMRTNOSTI NOVOROĐENČADI I DOJENČADI SA OBVEZUJUĆIM PROGRAMIMA ZAŠTITE I UNAPREĐENJE Z.Z. ŽENA

PRIMJEDBE NA PROGRAM VLADE ZA PZZ

1. NIJE SHVAĆENA OSNOVNA PROBLEMATIKA PZZ KOJA SE ODNOSI NA ORGANIZACIONE PROBLEME IZ KOJIH PROIZLAZE SVI SADAŠNJI LOŠI POKAZATELJI Z.Z. STANOVNIŠTVA.

U tu svrhu treba primarno riješiti status Doma zdravlja u smislu temeljne ustanove PZZ, koja mora biti zbog svoje funkcionalnosti, vraćena na razinu grada. Potrebno je toj ustanovi vratiti ulogu ustanove koja skrbi za organizaciju zdravstva na svom području, kontinuiranost z.z., kvalitetu z.z. i zaštitu prava pacijenata. Dom zdravlja bi zato opet morao postati subjekt sa kojim HZZO i drugi osiguravatelji sklapaju ugovor o zdravstvenoj zaštiti stanovništva na njegovu području. Zakupci i privatni liječnici bi pak trebali sklapati ugovor o koncesiji na 6 godina, koliko traje i dozvola za rada samo sa Domom zdravlja. Dom zdravlja je jedini organizacioni oblik koji omogućuje grupnu praksu, razvoj zajedništva akcije, planiranje zdravstvene zaštite, analiziranje rezultata rada i programiranje rada te nadzor nad kvalitetom rada.

- Tko treba raditi u PZZ:

• specijalista opće medicine treba pružati sveobuhvatnu temeljnu z.z.
• pedijatar se treba vratiti u konzultativnu službu i u bolnicu
• ginekolog mora zadržati z.z. žena, ali se mora vratiti u bolnicu

- u D.Z. se od specijalista mogu zadržati:

• spec.medicine rada, spec.školske medicine, rendgenolog i fizijatar, internista kao voditelj stacionara, a svi ostali specijalisti kao zaposlenici bolnice mogu raditi u konzultativnoj službi
• stomatolozi, ortodonti, zubni tehničari u D.Z. i privatno
• liječnici hitne pomoći u D.Z. i Ustanovama za HMP
• patronažne sestre i kućna njega
• magistri farmacije sa svojim timovima u privatnim ljekarnama i D.Z.
• timovi za palijativnu skrb u ustanovama za palijativnu skrb
• timovi za zdravstvenu njegu u ustanovama za z. njegu

2. NIJE SHVAĆENA PROBLEMATIKA OKO NAČINA FINANCIRANJA PZZ

• Ukupna sredstva iz proračuna za PZZ trebaju porasti na 25% izdvajanja
• Ukupna sredstva za opću-obiteljsku medicinu trebaju porasti na 10% proračuna
• Treba uvesti stimulativni sustav plaćanja u općoj-obiteljskoj medicini
• Sustav financiranja se mora temeljiti na sredstvima za hladni pogon ordinacije, glavarini, plaćenim preventivnim programima i uvođenjem sustava cijena x usluga za malu kirurgiju, medicinske zahvate i specijalističku dijagnostiku.

3. NIJE SHVAĆENA POTREBA JEDINSTVA AKCIJE, KONTINUIRANE EDUKACIJE, NADZORA NAD KVALITETOM RADA I STRUČNOG NAPREDOVANJA

• Treba uvesti obvezu sakupljanja i praćenja podataka o zdravstvenom stanju svojih pacijenata te stvaranja godišnjih programa rada i dostavljanja tih podataka D.Z.
• Treba uvesti obvezu trajne edukacije sa obveznim učešćem na stručnim sastancima ustanove i HLZ
• Treba uvesti obvezu koordinacije vlastitog rada s radom svojih kolega, obvezu međusobnog potpomaganja, mijenjanja i dogovaranja i planiranja godišnjih odmora i izostanaka.
• Treba uvesti obvezu učestvovanja u upravnim tijelima Doma zdravlja i zajedničkog planiranja zdravstvene zaštite stanovništva, stručnog rada i usavršavanja liječnika i ostalog kadra.
• Treba uvesti obvezu uključivanja u savjetodavnu i edukativnu djelatnost u zajednici
• Potrebna je izrada godišnjeg plana postdiplomskog i specijalističkog usavršavanja i omogućavanje stručnog napredovanja i stjecanja naučnih titula te uključivanja u sustav mentorstva i nastave na medicinskim fakultetima.

OSVRT NA PREDLOŽENU STRATEGIJU
RAZVOJA HRVATSKOG ZDRAVSTVA
OPĆI DOKUMENT: Zadaci, sadržaj, metodologija

IZVEDBENI PODPROJEKTI:

1. RAZVITAK DJELATNOSTI P.Z.Z.
2. POBOLJŠANJE RADA, RAZVOJ, KATEGORIZACIJA I AKREDITACIJA BOLNICA
3. UNAPREĐENJE ZDRAVLJA SMANJENJEM RIZIČNIH FAKTORA
4. HITNA MEDICINSKA POMOĆ
5. SVRHOVITA I RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA
6. PRAĆENJE ZDRAVSTVENIH POKAZATELJA S VREMENSKIM I MEĐUDRŽAVNIM USPOREDBAMA
7. NOVE METODE OBRAČUNA ZDRAVSTVENIH USLUGA
8. TELEMEDICINA

AD 1.

• PREVENTIVNI PREGLEDI (organizacija i prilagodbe)
  Predlažemo da se osim besplatne programske preventivne zaštite predškolske i školske djece uvedu od strane HZZO-a plaćeni 1x godišnji sistematski pregledi osiguranika u 45 i 65 god. te 1x godišnji sistematski pregledi kroničara kao dio redovnog rada liječnika.
• INFORMATIZACIJA (kontrola provedenog i nastavak)
  Treba tražiti preko Ministarstva i HZZO-a, podatke o postojećoj informatizaciji i o broju punktova koji nisu informatizirani, od ustanova PZZ i zakupaca. Ministarstvo treba raspisati novi natječaj, jer je prijašnji imao puno manjkavosti i odrediti karakteristike koje određeni program mora imati. Na natječaju bi trebalo prihvatiti sve kompatibilne programe, čime bi se omogućio nastavak rada kolegama koji su već informatizirani. Dakle, treba odrediti potrebne podatke koje svaki program treba pratiti i odrediti potrebni hardver, vodeći računa da on može barem slijedećih pet godina biti u uporabi.
• POČETAK PROGRAMA OTKUPA ZAKUPLJENIH PROSTORA (procjena, namjena otkupom dobivenih sredstava)
  Mi smo i ranije bili mišljenja da bi zakupljene prostore trebalo dati na otkup. Međutim kod toga svakako prije treba odrediti funkciju Doma zdravlja, vratiti ga na gradsku razinu, gdje je to zbog broja stanovnika (preko 20.000), razvijenosti turizma ili geografske izoliranosti potrebno. Tada se moraju odrediti potrebni prostori u zgradi u kojoj je sjedište ustanove i vidjeti kakve su mogućnosti da se prostori koje imaju zakupci prodaju u vidu etažnog vlasništva. Na dislociranim punktovima bi trebalo ići na kompletnu prodaju zgrada. Kod toga treba voditi računa i o platežnoj mogućnosti liječnika, priznanju radnog staža u prostoru kojeg otkupljuje, lokaciji prostora te starosti i stanju prostora. Otkup bi trebalo omogućiti svima, bez obzira na godine starosti s obvezom da odlaskom u mirovinu taj prostor moraju prepustiti novom liječniku s kojim HZZO na temelju natječaja sklopi ugovor, po istoj cijeni po kojoj ga je sam kupio, uz pravo povrata uplaćenih rata i eventualno uloženih sredstava u reparaciju prostora. Time bi se garantirala stalnost namjene i osigurala postojanost mreže. Kako je sada vlasnik tih prostora Županija, zavisit će o njoj dali će pojedine prostore htjeti prodavati. Zato treba svim liječnicima i kreditnom politikom omogućiti kupnju novih prostora ili prijelaz u vlastiti odgovarajući prostor uz pravo odvođenja ugovorenih pacijenata.
• STROGI LIMIT POTROŠNJE LIJEKOVA I KONZULTANTSKIH USLUGA
  Strogi financijski limit potrošnje lijekova ima svrhe, ako se odredi zdravstvena košarica-limit, u obveznom osiguranju. Pacijent mora postati svjestan koliko usluga i lijekova na račun svog osiguranja može dobiti, a što mora sam platiti. Nužno bi bilo i uvođenje zapisa o razini limita na svaku karticu osiguranika, čime bi se odmah preko magnetskog čitača moglo na kompjutoru vidjeti koliko je od tih sredstava potrošeno. Osim toga potrebno bi bilo odrediti i limit solidarnog pokrivanja troškova osiguranika s obzirom na imovno stanje osiguranika i rizične faktore .Tad bi se mogao voditi nadzor potrošnje a dopunskim osiguranjima bi se mogle odrediti razine zaštite. Oštro se zato protivimo sadašnjem sustavu limita potrošnje kojim se kažnjava liječnika a da se pritom pacijentu osiguravaju ne limitirana prava. Konzultantske usluge treba također limitirati a osiguraniku omogućiti da u slučaju veće potrebe pravo na veću potrošnju ostvari putem L.K.
• PRELAZAK NA «FUND HOLDING»
  U zapadnim zemljama u kojima je primijenjen, taj se sustav pokazao kao vrlo opterećujući po liječnika i iziskivao je promjenu mnogih propisa. Naime, raspolaganje kompletnim sredstvima za pacijenta, iziskuje od liječnika i mogućnost kontrole potrošnje tih sredstava. Dakle, potrebno je odrediti prava i limite potrošnje u osnovnom osiguranju, omogućiti ugovornom liječniku kontrolu nad provođenjem bolničkog liječenja i izbor zdravstvene ustanove, omogućiti mu izbor konzultanta, izbor lijeka i načina liječenja u dogovoru s pacijentom, izbor potrebnih pretraga u svrhu postavljanje dijagnoze itd. Za početak dobro bi bilo kao test uvesti dobivanje ukupnih sredstava za laboratorijske pretrage i konzultativne preglede koje bi onda ugovorni liječnik plaćao. Fund holding je inače u Engleskoj ukinut jer je doveo do smanjenja mogućnosti korištenja z.z., povećavanja broja lista čekanja na pretrage i do financijskih problema bolnica.
• DOBROVOLJNA GRUPNA PRAKSA
  Dosadašnji pokušaji pokazali su se neuspješnim .Kod nas je naime na postojećem stupnju organizacije PZZ i financijske moći liječnika jedino moguća neka razina suradnje bez nekih ugovornih financijskih odnosa. Potreba grupiranja liječnika i zajedništva akcije se kod nas jedino može provesti u sklopu Doma zdravlja.
• UVOĐENJE NEKIH SPECIJALISTIČKIH USLUGA U OPĆU MEDICINU I PLAĆANJE SUSTAVOM CIJENA x USLUGA
  Cilj je proširiti spektar rada u općoj medicini, dobiti jeftinije usluge i rasteretiti bolnice. Mišljenja smo da tu treba uvrstiti sve usluge male kirurgije, fizikalne terapije i specijalističke dijagnostike za koju je liječnik licenciran.
• POBOLJŠANJE PATRONAŽE
  Patronažna služba je vezana na teritorij i samim time odvojena od timova opće-obiteljske medicine. Potrebno je razraditi modalitete suradnje sa ugovornim liječnicima i izraditi mjesečne programe rada za patronažnu sestru. Treba odrediti obvezu izvješćivanja liječnika i uvesti ocjenjivanje njihova rada od strane ugovornog liječnika. Ocjene koja bi trebala donositi određeni broj bodova potrebnih za produžetak licence za rad. Osim toga sustav kućne njege bi trebalo vratiti u Dom zdravlja i vezati njegovateljicu na patronažnu sestru a stimulativnim plaćanjem prema izvršenju omogućiti dodatnu zaradu.
• SPECIJALIZACIJA I USVRŠAVANJE
  Specijalizacija opće-obiteljske medicine je obveza države i kao takvu ju treba provesti na stimulativan način a ne na račun specijalizanata. Dakle, nužno je odrediti potrebna sredstva za zamjenu djelatnika koji je na specijalizaciji i potrebna sredstva za plaćanje mentora. Mentori su u općoj medicini u specifičnom položaju. Oni se moraju posebno educirati i preuzeti na sebe obvezu edukacije povjerenog mu specijalizanta i to treba adekvatno platiti, jer se većinom radi o privatnim liječnicima, koji nemaju nikakve obaveze da se prihvate mentorstva. Programe specijalizacije valja prilagoditi sadržajem, sadašnjim programima u Europi i čim više sa teoretskog načina izobrazbe usmjeravati na praktički i savladavanje vještina. Stručno usavršavanje bi trebalo prepustiti stručnim društvima HLZ i Medicinskom fakultetu. Osim toga treba zabraniti bilo kakvo bodovanje predavanja koja se vrše u svrhu reklame novog lijeka na tržištu .

AD 2.

S aspekta PZZ i naših iskustava sa radom bolnica možemo reći slijedeće:

1. bolnice su loše organizaciono i financijski vođene. Većina naših bolnica niti građevinski ne odgovara namjeni. Svuda je vidljivo manjkavo održavanje zgrada i okoliša, a higijenski uvjeti i prehrana pacijenata ne zadovoljavaju Uprave se brinu najviše za podmirivanje plaća djelatnicima. Financijska sredstva su limitirana, pa je nužna reorganizacija u smislu smanjivanja troškova poslovanja, broja zaposlenih i veće radne discipline.
2. bolnice su preopterećene pacijentima i radom koji bi se trebao obaviti u PZZ. Stručni kadar je opterećen s jednostavnom patologijom i zahvatima, pa se kod većine razvija stručno nazadovanje. U takvoj atmosferi se razvija konzervativizam i teško je uvoditi nove metode rada.
3. nužno je razviti sustav kontinuirane edukacije bolničkih liječnika, algoritme rada i kontrolu kvalitete rada te ih educirati o polipragmaziji i cijenama medicinskih postupaka i lijekova.
4. na temelju tih pretpostavki može se kasnije ići i na kategorizaciju i akreditaciju bolnica, skraćenje hospitalizacije, uvođenje dnevnih bolnica itd.
5. nužan je i razvoj kontrole rada ,od radnog vremena do prijema i naručivanja pacijenata.

AD 3.

Unapređenje zdravlja smanjenjem rizičnih faktora, predstavlja više političku nego stručnu opciju. Rizične faktore za svoje stanovnike primarno treba smanjiti država sa svojim uređenjem i socijalnom politikom, pa tek onda se može zahtijevati od građana da mijenjaju svoje ponašanje. Tako da bi predloženi sustav kažnjavanja pušača bio nepravedan, jer bi onda trebalo kažnjavati i sve one koji prekomjerno koriste alkoholna pića, droge ili čak i hranu. Skloniji smo zato svim mjerama poboljšanja standarda stanovništva, pojačanju edukativnih aktivnosti u školama, radnim organizacijama i zakonskim aktima koji zabranjuju propagiranje svih po zdravlje štetnih sredstava i proizvoda.

AD 4.

• U organizaciji hitne pomoći nužno je primarno razraditi metodologiju rada, organizaciju i potrebnu opremljenost.
• Sadašnji način financiranja od strane HZZO-a je neadekvatan, jer ne vodi računa o specifičnostima naše zemlje. Ne može se jednako tretirati Dom zdravlja na otoku ili u turističkom primorju sa onim u unutrašnjosti ili na ruralnom području. Većina naših Domova zdravlja u primorju i na otocima pokriva područja sa oko 20.000 stanovnika i to bi trebala biti granica plaćanja timova hitne pomoći a ne kao do sada 35.000 stanovnika. Osim toga treba razraditi sustav financiranja za vrijeme turističke sezone (iz turističke pristojbe, dotacija turističke zajednice, turističke privrede i gradova), jer je nužno pojačati službe i bolje ih osposobiti i opremiti (za pomoć na cestama, moru, brdima itd.)
• Na razini županija je potrebno organizirati sustav informiranja i koordinacije.
• Potrebno je razviti sustav za kontinuiranu edukaciju kadra, kontrolu kvalitete rada i sustav za radno zbrinjavanje starijeg kadra.
• Organizacija HMP mora ostati na razini i u sklopu Doma zdravlja a jedino u većim gradovima je opravdano postojanje zasebne ustanove.

AD 5.

Razvoj racionalne farmakoterapije je nužan zbog zaštite cijelog sustava financiranja zdravstva.

• Potrebno je stvoriti popis jeftinijih alternativnih lijekova koje će HZZO plaćati.
• Uvesti veću participaciju za sve lijekove koji ne spadaju u skupinu vitalno potrebnih
• Stimulirati liječnike na racionalno propisivanje lijekova i na kontrolu potrošnje
• Koristiti terapijske algoritme za najčešće bolesti
• Uvesti diplomsku, postdiplomsku i kontinuiranu edukaciju o racionalnoj farmakoterapiji

AD 6.

Praćenje zdravstvenih pokazatelja treba postati bitan element zdravstvenog sustava.

• Nužno je ponovno uvođenje praćenja zdravstvenih pokazatelja na nivou Doma zdravlja i s time u svezi uvođenje referade za plan i analizu, bez koje se ne mogu pratiti pokazatelji o zdravstvenom stanju lokalnog stanovništva i planirati potrebne zdravstvene akcije. Županijski ZZJZ bi zatim te podatke objedinjavali za pojedinu županiju i stvarali godišnja izvješća i lokalne preporuke za izradu planova rada a Republički HZZJZ bi te objedinjene podatke na razini države komparirao sa sličnima u Europi i svijetu i stvarao plan akcije.
• HZZO bi financijske i organizacijske pokazatelje vlastitog rada i rada ugovornih ustanova i subjekata trebao još kvalitetnije pratiti i uspoređivati ih sa sličnima u Europi i svijetu te na temelju tih podataka razrađivati svoju poslovnu politiku.
• Na razini Ministarstva zdravstva bi se zatim na temelju tih podataka trebala razvijati godišnja i višegodišnja strategija razvoja zdravstva i stvaranja potrebnog zdravstvenog sustava.

AD 7.

Potrebno je razvijanje novih metoda plaćanja zdravstvenih usluga, koje moraju biti stimulativno usmjerene, ukoliko želimo pozitivne rezultate.

• U bolničkom sustavu je tako potrebno uvesti plaćanje po dijagnozi, razviti algoritme racionalne potrošnje lijekova i medicinskog materijala. Razviti sustav potrebne kvalitetne prehrane i izjednačiti uvjete nabave, obračuna i kontrole potrošnje.
• U PZZ je potrebno razviti sustav plaćanja medicinskih zahvata i usluga, čime bi se stimuliralo liječnike na širenje spektra rada i preusmjerilo mnoge pacijente koji sada te usluge traže u bolnicama. Potrebno je razviti i strategiju preventivnih mjera i zahvata i financijski ju stimulirati. Tu se moraju uključiti i Županije sa svojim specifičnim programima za koje moraju također izdvojiti sredstva iz svojeg proračuna.

AD 8.

Projekt telemedicine treba sa razine promidžbe i politički obojenih manifestacija dovesti na razinu funkcionalnosti. U tom smislu treba u proračunu godišnje izdvajati značajna sredstva kako bi se provela potrebna kompjuterizacija svih zdravstvenih punktova i potrebna edukacija kadra. Razviti potrebne konzultacijske punktove u bolnicama i osigurati kontinuiranost akcije.

Razumije se da se za takav rad treba osigurati vrhunski zdravstveni kadar i adekvatno ga stimulirati, inače će ta vrsta medicinskog rada ostati na razini povremenih demonstracija.

Telemedicina ne smije biti usmjerena samo prema teško dostupnim područjima, već se treba usmjeriti i na svakodnevnu konzultativnu aktivnost, čime bi se riješili postojećeg sve većeg opterećenja PKZ službe.